一、歷史

電凝用于外科止血來源很早，用于手術的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周全2兆周以上)。冷光源運用高頻電流，即便電壓高達數(shù)千伏，亦可安陰道拉鉤全通過人體，不致使神經 或肌肉反響。運用高頻電流的熱效應，使血管壁脫水舒展、血管內血液凝結，并使血管與血凝塊互融為一體，而到達有用止血意圖。

1926年Cushing在Bovie幫忙下，創(chuàng)用高頻電流于腦外科，至今高頻電灼器或電刀已成為手術室常備器械之一。電凝器系選雙極電凝鉗用振動管或火花空隙放電設備來產生手術所需的高頻電流。

開端運用及至今仍被常用的電凝辦法為“單極電凝”，行將一面積較大的金屬板與患者臀部觸摸作為電極之一，稱為患者電極或無效電極；另一電極則與止血器械銜 接起電凝作用，稱為手術電極或有用電極。運用單極電凝時電流通過患者身體，其熱效應的巨細取決于電極與身體安排觸摸面的巨細，即單位面積電流量(電流密 度)的巨細與觸摸面積巨細成反比。無效電極的金屬板與身體觸摸面積甚大，單位面積的電流量甚小，故對安排無熱灼作用。有用電極用于止血或切開時與安排的觸 摸面甚小，電流密度甚大，則產生熱灼止血或切開作用。單極電凝還可與多種手術器械如止血鉗、鑷子、招引器、手術刀或鋼絲騙局等觸摸而起到止血或切開等多種 用途；但其所需電量大，熱分散規(guī)模大，對周圍安排危害較大，在間隔電切1厘米處尚可見到安排改動，因此單極電凝在首要部位如皮層功用區(qū)、首要血管附近及腦 干、脊髓、神經根等處不宜運用。

雙極電凝的面世早在1940年，它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與患者臀部觸摸的無效電極，而將兩個電極別離接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是 絕緣的。運用時電流只通過鑷子兩頂級之間的安排，故所需電量大為削減，通常只需單極電凝的1/4到1/3，在首要部位如脊髓內止血時乃至可將電量減低到不 及單極電凝的1/10，因此熱的分散和附近危害均相應削減。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的狀況下，能相同地起電凝止血作用，這也 是單極電凝所不及的。

二、雙極電凝在神經外科的運用

雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術有很大長處，因為電流和熱的播散限制，在對脊髓外表或腦干外表進行電凝止血，或脊髓切開作電凝止血時，無深部危害。雙極電凝 的熱作用規(guī)模小（僅在鑷子的兩頂級之間），故在止血操作上請求精密準確，不然不能有用阻止出血，在雙極電凝的鑷子上附加一招引設備，可有利于隨時發(fā)現(xiàn)出血 點，便于電凝。

雙極電凝可相同運用于較大動脈如顳動脈或枕動脈的止血，亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于通常的手術止血外，在下列狀況時運用雙極電凝有特別價值:

1、作皮質切開前，對腦外表血管先作電凝止血，可取得無出血的切開。

2、脊髓或腦干外表血管的電凝止血(需調低輸出電量)。

3、切除血循豐厚的腫瘤時，可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個不相同方向刺進并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸)，以取得廣泛的電凝止血(須調高輸出電量)，然后即可象血循較少的腫瘤相同完結切除。

后來雙極電灼在顱內動脈瘤手術的運用上也起到了首要作用。Yasargil氏指出運用雙極電灼可使動脈瘤舒展變小，然后使手術簡化，用細小的電量，重復屢 次地電灼動脈瘤頸部，使之發(fā)白而充沛舒展停止，此時即可便利的運用較小的夾子夾閉動脈瘤頸部而完結手術。留心不行過度電凝，避免瘤壁碳化而決裂，也不行電 凝動脈瘤的來源血管自身，經歷證實，很多初看起來不行能運用夾子處理的動脈瘤，在經上述雙極電凝辦法處理后，動脈瘤體積減小，有了一個適合于上夾子的頸 部，得以順暢完結手術。

隨著顯微神經外科手術的興起和腦血管病手術（如顱內動脈瘤和腦動靜脈變形手術以及顳淺動脈與大腦中動脈吻合術等）的展開，雙極電凝成為此類手術中精密止血不行短少的根本器械。

最好能裝備不相同巨細和款式的雙極電凝鑷子，以便按需求選擇運用，要留心接上電線后鑷子的分量和兩葉片是不是均衡，并要留心運用時操控鑷子的兩個頂級堅持 必定間隔，不行使兩頂級相互觸摸而形成電流短路，失去電凝作用，具有適合的頂級又能夾住、別離和牽引安排的鑷子，是較為適用的，例如鑷尖寬度適合的膝狀鑷 常被選作雙極電凝之用。

運用單極電凝的習氣，是在電凝時盡可能使受灼安排堅持枯燥；在運用雙極電凝時須改動此習氣，雙極電凝有時會有鑷子與被灼安排發(fā)作粘連的缺點。為避免粘連， 在電凝進行時須用生理鹽水沖刷以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改善，如在雙極電凝的鑷子上附加主動溫度操控設備，鑷子的頂級與主動溫操控器相巧合，使電凝的 溫度堅持在40－100℃之間，以避免過度電凝，用來避免電凝器械與安排的粘連。鑷子的頂級要隨時堅持清潔，剔除粘連在其上的碳化安排或血塊，以消毒液體 石臘或生理鹽水濕潤。

在運用前，按手術的不相同需求，調理電量輸出的巨細，應十分重視和了解。過量的電凝致使安排碳化而決裂掉落致繼發(fā)性出血；缺乏的電凝則僅使表淺的外殼凝 結，不能使血管與其內的血凝塊融為一體，達不到有用止血。在運用電凝時尚須留心，應先使鑷子觸摸安排，然后再踩腳踏開關接通電流，尤其是對薄壁血管更應留 心，避免發(fā)作火花致使出血。

通常狀況下，鑷子葉片自身無需加以絕緣處理，但用于特別狀況如手術野狹小，鑷子葉片可能會碰到腦或腦牽開器，或用于顯微外科手術時，仍是將鑷子葉片除了兩頂級處都加以絕緣處理為妥。

最終尚應說到的是在運用可燃性的麻醉劑時，必須與麻醉師密切合作，以避免爆炸事故。

三、操作規(guī)程

1、對電凝鑷的規(guī)則:

⑴　需選用高硬度的金屬材料制作，不變形，不被腐蝕；鑷尖的觸摸面需到達高度光滑。

⑵  鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。

⑶　鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種，偶而深部需用22cm長的；均選用膝狀。

⑷　鑷尖的形狀最常用的為直形；有時，需用直角向下曲折形和直角向上曲折形的鑷尖。

⑸　除鑷尖外，其余部分經絕緣處理。

2、對電凝輸出的規(guī)則:

通常止血用的電凝輸出為1－4(負載100Ω時，相當于6－22瓦)，常用的電凝輸出為2－3，(相當于12-17瓦)。

3、電凝血管是不是完善的術中調查規(guī)范

電凝完善:

⑴　經電凝后，血管色彩先從紫紅變白，然后成為褐黃色；管壁仍堅持必定的柔韌性。

⑵　血管舒展，血管直徑顯著變小，約為原血管直徑的一半；血管電凝的長度為其直徑的2－4倍。

⑶　電凝結束時，鑷尖與血管壁不發(fā)作粘連。

⑷　通常的外力如牽拉、招引或血壓、顱壓升高級作用，不致致使出血。

電凝過度:

⑴　血管色彩由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵　血管劇烈舒展，直徑不及本來的1/3。

⑶　鑷尖與管壁可能發(fā)作粘連。

⑷　經不起外力的細微影響，易開裂出血.

電凝缺乏:

⑴　血管色彩由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵　血管舒展很少，血管直徑未顯著變小或變小后旋即又擴大；或血管電凝的長度不行。

⑶　經不起外力的細微影響而再次出血。

4、雙極電凝止血辦法

咱們所選用的辦法可概括為六點要領:

⑴　選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5)，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

⑵　間斷電凝法: 不易發(fā)作電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒，重復屢次，直至到達電凝完善規(guī)范。

⑶　移行遞加電凝法: 對較大的動脈，從血管近端向遠端逐步移行電凝，并逐步添加間斷電凝的次數(shù)，直至遠端血管電凝外表發(fā)黑停止，在發(fā)黑處剪斷血管。

⑷　阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動脈，或血流反常敏捷的血管 (如AVM)，先用血管夾暫時阻斷血流，再進行電凝；可更安全，更易于到達完善電凝。

⑸　血管灼閉區(qū)的長度爭奪到達其直徑的2-4倍，并盡量靠遠側剪斷。

⑹　電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

5、各種安排的電凝止血辦法:

⑴　頭皮:  頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主，皮瓣游離側則以運用頭皮夾為主；需用電凝止血時，通常用單極，假如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為 2.5或3堵截遇較大動脈時，可解剖一段后先電凝再堵截。如血管被堵截，則先用止血鉗夾住血管，在止血鉗的縫隙內電凝血管斷端后，撤去止血鉗，再電凝被止 血鉗夾過的那段血管。距頭皮外表已很近的皮內小出血點不用電凝，避免形成頭皮壞死，影響愈合。

⑵　肌肉:  通常用單極電凝止血，如用雙極，鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為2或2.5，常在肌纖維間白色的結締安排內找到出血的血管。

⑶　腫瘤安排:  腫瘤外表血管的電凝通常用0.9mm寬的鑷尖，電凝輸出1－2，若為毀損腫瘤安排(如扁平腦膜瘤等)，通常用單極電凝較便利，可選用圈狀、球狀等燒灼電 極；若用雙極，為進步其毀損功率，則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時鑷尖間隔可較大(約2-3mm)以增大毀損規(guī)模； 時刻可較長，以添加毀損深度，電凝時須不斷用生理鹽水沖刷，以避免鑷尖與安排粘連。

⑷　硬膜:  鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出用2或2.5，切開硬膜前沿硬膜堵截將所能見到的血管逐個電凝，較大的動脈(如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等)不用將它從硬膜 夾層中解剖出來，可隔著一層硬膜安排，兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝，直至夠長的一段血管色彩變白發(fā)黃停止，也可將兩鑷尖放在與血管筆直方向作移行 電凝，兩鑷尖間隔約0.5－1mm。切開硬膜后如有出血，先在腦外表掩蓋濕棉片，然后在硬膜夾層內電凝血管斷端，止血后，再在硬膜外表將此血管電凝一段； 硬膜上的電凝不宜過多，避免硬膜過度舒展。

⑸　神經安排:  腦安排通常用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子，電凝輸出用2，特別部位如腦干、脊髓或神經上的止血，電凝輸出運用1。

6、不相同血管的電凝條件:

⑴　動脈血管:  血管直徑為0.3－0.5mm時，適合的鑷尖寬度為0.6－0.9mm,電凝輸出為2－2.5；血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，適合的鑷尖寬度 為0.9mm，電凝輸出為2.5－3；血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出為3-4，如選用阻斷血流電凝法，則電凝輸出可減為2。

⑵　靜脈血管:  適合的鑷尖寬度為0.9mm，電凝輸出為1。

7、電凝時血管外表的濕潤度:

血管如浸泡在液體內，電凝時因為熱能沿液體的流失，將會大大下降電凝效能，故須在電凝的一起，用招引器不斷地吸去過多的液體；如血管露出過久，外表枯燥， 則用慣例電凝條件電凝時，將會發(fā)作與安排粘連等電凝過度的狀況，故手術幫手須在電凝前隨時用生理鹽水濕潤露出的手術野。

8、電凝輸出巨細是不是適合的斷定:

按操作慣例對直徑約0.5mm的動脈進行電凝時，若電凝血管達完善所需的間斷電凝累積時刻為1.5－2.5秒，電凝輸出的巨細為適合；如電凝累積時刻超越 3秒，沒有到達血管凝完善程度，能夠為電凝輸出過小，須調大一檔再試；如電凝累積時刻不到1秒鐘，血管電凝已到達完善程度，應當以為電凝輸出可能過大，應 調小1檔再試。

四、雙極電凝的器械與敷料合作

⑴招引器:　是電凝時的首要合作器械，它可為電凝止血創(chuàng)造種種有利條件，如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點，吸去過多的液體避免下降電凝效能，吸去少數(shù)腦安排以露出 一段出血的血管，乃至用招引管頭吸住已呈游離狀況的出血血管而便于電凝等。通常狀況下是左手持招引管，右手持電凝鑷，招引管的負壓不宜過大，避免形成血管 或腦安排損害，咱們的經歷并通過試驗證實，100－200mmHg是安全和有用的負壓，招引管須有不相同的粗細以便選用，咱們所用外徑別離為1,2,3及 4mm 4種，前兩種用于腦部操作，后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作，選用柔軟具有韌性、在300mmHg負壓下不會癟陷的通明硅膠管作導管，接頭的口徑不應小 于膠管，慣例地預備兩套招引設備。

⑵　濕紗布：首要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時，輕壓創(chuàng)面后，可取得較大規(guī)模的暫時明晰創(chuàng)面，便于發(fā)現(xiàn)首要出血點施以電凝，在用招引器幫忙電凝一個出血點時，用濕紗布暫壓別的出血點，然后逐點止血，在尋覓頭皮創(chuàng)緣的出血點時，用濕紗布比用招引器更為便利敏捷。

⑶濕棉片：在腦、脊髓或神經上止血時，用招引器再加上濕棉片來幫忙尋覓出血點和電凝止血，通常可進步工作功率和削減對神經安排的損害。

五、雙極電凝止血的人員合作

手術開端前，巡回護士查看電凝及其開關的功用是不是正常，并將電凝輸出慣例置于2.5。手術中，若須更改電凝輸出的巨細，由手術者口授電凝輸出的數(shù)字，巡 回護士調整后，陳述調整結束，手術者才干開端運用，由手術幫手操控電凝器的腳踏開關(可有助于手術者的專注和堅持顯微手術時所需的身體平衡)，通過手術攝 像的電視屏幕或觀賞鏡及手術者的口授，合作電凝進行；此外，手術幫手隨時替手術者調整手術顯微鏡的焦距和基地視界，可使手術免于停頓。器械師或幫手在每次 電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下，以確保鑷尖的光亮和濕潤，幫手或器械師隨時調查和灌洗招引管及其管道，以確保曉暢，遇有招引管堵塞時，立即由器 械師替換另一備用的平等口徑招引管，并隨行將換下的招引管疏通以備替換，如運用壁式基地招引器，則由手術幫手調整接管上的側孔敞開數(shù)目來操控負壓巨細。

六、幾點領會

1、止血是神經外科手術中一種根本而又特別的疑問，自Greenwood規(guī)劃運用雙極電凝以來，神經外科的止血疑問有了劃時代的改觀，與銀夾止血比較，雙 極電凝止血更為便利，在安排中不留異物，術后CT復查沒有偽影的干擾；與單極電凝止血比較，雙極電凝的止血更準確，對周圍安排的損害也較小，即便在腦干外 表進行電凝止血，也不影響呼吸和心臟的正常活動，根據(jù)雙極電凝的上述長處，它已成為當時顯微神經外科操作技能中一個首要的組成部分。

2、試驗研討標明，抱負的血管閉合，在病理上應表現(xiàn)為管壁內層膠合緊密,結締安排凝結，但仍保存纖維結構特征，過度或缺乏的電凝不能到達抱負的血管閉合是 止血失利的首要因素，選用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并運用間斷電凝法，易于取得滿足的血管灼閉，而通過很多實習的檢測和試驗研討所總結出的電凝是不是完 善的術中調查規(guī)范則便于手術醫(yī)生在實際操作中把握分寸。

3、動脈血管特別是較大的動脈(包含AVM)因管壁中層較厚，透熱率低，加之血流速度快，在用通常電凝條件下，不易到達滿足的灼閉，為此，咱們選用阻斷血 流和移行遞加電凝法來解決這一疑問，移行遞加電凝法有意形成血管電凝段的近端電凝缺乏，遠端電凝過度，而中心必有一處可到達電凝的最好境地；阻斷血流后電 凝，因削減了血管內血流對熱能的耗費，也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對熱能需求的添加，即便選用低于通常的電凝輸出，也可取得完善的血管灼閉。

在操作慣例中，咱們請求血管電凝的長度到達其直徑的2－4倍，并盡量靠遠側剪斷。經試驗驗證，這么電凝的血管，血管抗張強度顯著增高，因素是血管灼閉區(qū)的添加等效于添加了血管壁的厚度。

電凝前，電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不相同而不相同，血管直徑為0.3－0.5mm時能夠血管直徑為兩鑷尖的間隔間隔；若血管直徑為1mm擺布，應先 用電凝鑷悄悄夾住血管，使被夾的血管兩邊管壁剛好挨近時即開端電凝，此法適用于壓力較大的血管，但對初學者來說，可能在夾血管時，用力過大，這么電凝時反 易形成鑷尖與血管壁的粘連，故無妨以阻斷血流電凝法替代之。

4、靜脈血管因為管壁薄，透熱好，在慣例操作電凝下，易于到達滿足的灼閉，另一方面如電凝條件把握欠好則易發(fā)作血管管壁的擊穿、粘連撕破等狀況，手術中須特別留心在電凝橋靜脈時，應遠離靜脈竇，接近腦外表處電凝，以防靜脈竇的決裂。

5、電凝時發(fā)作鑷尖與血管粘連，是致使止血失利的最常見因素，除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于枯燥等因素外，它的發(fā)作首要與鑷尖過細，電凝輸出過 大以及接連電凝時刻過長有關。其直接因素為血管受熱過急或過多；咱們建議用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1－3)和間斷電凝法，它可避 免血管受熱過急或過多，然后可有用地避免鑷尖與血管的粘連，前已述及，在對較大動脈電凝時選用阻斷血流和移行遞加電凝法，因為以往電凝不易成功的因素是在 用通常的電凝輸出時，因為大多數(shù)熱能被血流帶走而致電凝缺乏，假如加大電凝輸出，又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)作粘連而撕破血管；阻斷血流后則可選用低 于通常的電凝輸出，并緩慢重復加熱，然后避免了鑷尖與安排的粘連，并易于到達完善電凝的請求。

6、電凝時人員的合作默契，招引器和腦棉片等輔助辦法的合作，不僅可堅持手術視界的明晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，并且可及時清除毛病，堅持鑷尖光亮，使手術得以順暢地進行，假如沒有這些必要的輔助性辦法，即便有適易的電凝條件和辦法也難以取得滿足的止血作用。

 

 

 

 

作者：桐廬洲濟醫(yī)療器械有限公司
網(wǎng)址：http://www.duluclub.com/
關鍵詞：陰道拉鉤，雙極電凝鉗，冷光源