內窺鏡在鼻腔疾病中的應用
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- 發布時間：
- 2016-01-11
摘要：
慢性鼻竇炎及鼻中隔偏曲都是鼻科常見病、多發病。目前慢性鼻竇炎、鼻息肉鼻內鏡手術在我國迅速發展，廣泛應用于臨床，大大地提高了鼻竇炎、鼻息肉手術的療效，其療效受多鼻竇鏡種因素的影響。為了探討鼻中隔矯正術對慢性鼻竇炎鼻內鏡手腹腔鏡模擬訓練器術療效的影響，我科從2003年1月～2006年1月，對125例慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲患者進行鼻內鏡手術時，選擇75例同期進行鼻中隔矯正術，50例不予處理鼻中隔偏曲，并分別隨訪6個月～2年，將兩組病例進行對比、分析，從中得出鼻中隔矯正術對慢性鼻竇炎鼻內鏡手術療效影響，并分析腹腔鏡影響手術療效的可能因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
125例慢性鼻竇炎患者中，男性71例，女性54例;年齡16～67歲，平均為33.1歲。術前常規行鼻內鏡和鼻竇CT(冠狀位和/或軸位)檢查，所有病例均有鼻中隔偏曲。按1997年?？跁h標準進行臨床分型和分期①。兩側病變時以病重一側計。Ⅰ型共45例，其中1期10例、2期19例、3期16例;Ⅱ型共67例，其中1期25例、2期23例3期19例;Ⅲ型共13例。按隨機分配原則分為兩組。處理組75例，術中同期行鼻中隔矯正術;對照組50例，術中不處理鼻中隔偏曲。兩組一般情況比較，差異無統計學意義，有可比性。全部患者均有不同程度的鼻塞、流膿涕，部分患者伴有頭痛及嗅覺減退等癥狀，保守治療無效，術前檢查無手術禁忌證，術前口服強的松15mg/d，共10d。
1.2 手術方法
采用鼻內鏡手術器械及相關攝像監視系統?；颊呷⊙雠P位，以1%丁卡因40mL加2支腎上腺素浸潤的棉片分3次表面麻醉總鼻道、中鼻道、下鼻道及嗅裂，再用2%利多卡因10mL加4滴腎上腺素行浸潤麻醉，部分患者視情況給予全身麻醉。手術參照Messerklinger術式，切除鉤突、篩泡，摘除息肉，開放前篩，擴大上頜竇自然開口，根據不同病情開放全篩竇、全蝶篩竇，擴大額竇或蝶竇自然開口，酌情行中、下鼻甲成形術。處理組同期行鼻中隔矯正術。可先行鼻中隔矯正術，再行鼻竇手術;也可先行鼻竇寬暢側的鼻竇手術，然后行鼻中隔矯正，再做鼻腔狹窄側的鼻竇手術。對照組不處理鼻中隔偏曲。術畢篩竇術腔及鼻腔填塞凡士林紗條。
1.3 術后處理
24～48h后抽除填塞物，常規應用抗生素及激素治療5～6d，每天做鼻腔沖洗(沖洗液為0.9%生理鹽水500mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg)，鼻腔局部使用輔舒良噴鼻劑，局部換藥，從術后第1周開始，每周行鼻內鏡下術腔換藥1次，持續1～2個月后改為每2周1次;至3～4個月后改為每月1次，延持至6個月以上直至術腔上皮化。換藥方法主要為清除術腔痂皮，清理術腔囊泡、肉芽、小息肉及纖維性粘連等病變。
1.4 術后觀察指標
隨訪6個月～2年，統計術后鼻腔通氣情況、鼻腔粘連發生率、上頜竇口開放良好率及治愈率(根據慢性鼻竇炎鼻息肉內窺鏡鼻竇手術療效評定標準 ①評定)。
1.5 統計學方法
計數資料采用χ2 檢驗。
2 結果
2.1 鼻腔通氣情況
觀察患者的鼻腔通氣情況，按照患者感覺進行評價;鼻腔完全緩解，沒有癥狀者為痊愈;感覺有輕度閉塞，不影響日常生活和睡眠者為好轉;對鼻塞癥狀明顯，患者要求進行治療者為無效。處理組痊愈90.7%(68/75)，好轉9.3%(7/75);對照組痊愈64.0%(32/50)，好轉26.0%(13/50)，無效10%(5/50)。兩組差異有統計學意義(χ2= 5.425，P<0.05)。
2.2 術后鼻腔粘連情況
處理組75例中有1例(1.3%)出現粘連，是中鼻甲與鼻腔外側壁粘連，經鼻內窺鏡下換藥分離后粘連消失。對照組50例中有8例(16.0%)出現不同程度的粘連，其中中鼻甲與鼻腔外側壁粘連3例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例，篩竇腔粘連1例，下鼻甲與鼻中隔粘連1例，中鼻甲與下鼻甲粘連1例。表麻或局部下剪開粘j連帶，然后放置涂有四環素眼膏的膨脹海綿分隔創面，1周后檢查，因分隔后結構間距離很狹窄，不久再粘連。6例單純行鼻中隔矯正術，2例接受鼻中隔矯正及再次鼻竇手術后粘連消失。
2.3 上頜竇口開放良好率
上頜竇口開放情況分為：竇口開放，窗口直徑≥5mm;竇口狹窄，窗口<5mm;閉鎖，局部瘢痕閉塞或水腫及息肉封閉竇口。
結果顯示：處理組中治愈71例，好轉4例，治愈率94.7%(71/75)，竇口開放率100%(75/75);對照組中治愈39例，好轉6例，無效5例，治愈率78%(39/50)，竇口開放率為90%(45/50)。處理組治愈率及竇口的開放率均高于對照組，且兩組比較有顯著性差異(χ2=7.891，P<0.05)。
2.4 治愈及總有效率
治療組75例，治愈66例，好轉6例，無效3例，治愈率88%，總有效率96%;對照組50例，治愈32例，好轉10例，無效8例，治愈率64%，總有效84%。兩組療效經χ2檢驗，結果差異有顯著性(χ2= 3.991，P<0.05)。
3 討論
鼻內鏡鼻竇手術的目的是在清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道的基礎上，盡量保留鼻腔、鼻竇的基本結構，以達到治愈疾病的目的。慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲在臨床中很常見。鼻內鏡鼻竇手術同時行鼻中隔矯正術，可在減少鼻腔氣道阻力的同時，解除機械性梗阻有利于鼻竇功能開放手術及術后換藥，明顯提高鼻內鏡鼻竇手術的療效。
鼻中隔偏曲容易并發鼻竇炎，鼻竇炎患者多存在鼻中隔偏曲，鼻中隔高位偏曲更易引起鼻竇炎。鼻中隔偏曲側由于鼻腔狹窄，經過鼻腔的空氣動力學發生改變，層流減少、紊流增加，外界空氣對鼻黏膜的刺激增加，外來致病因素在鼻腔內積聚增加，容易繼發或激發炎癥。鼻腔狹窄，黏膜接觸和竇口復合體局部微環境空氣動力學改變，影響竇口的引流及纖毛的功能，從而引起細菌的滋生。而且偏曲側多存在鼻竇發育不良，竇口鼻道復合體解剖發育異常。如中甲反常彎曲等影響鼻竇的通氣引流功能，均容易誘發鼻竇炎。鼻中隔偏曲對側由于鼻腔過于寬敞，吸入的空氣不能得到很好的加溫加濕，干燥寒冷的空氣直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反應。中、下鼻甲代償性肥大，常伴泡性中甲、鉤突肥大或氣化、大篩泡、Haller氣房，不僅影響纖毛的功能，也影響中鼻道的通氣及鼻竇的引流，從而誘發鼻竇炎。
對于伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎患者在行鼻內鏡鼻竇手術時，由于鼻腔狹窄，術腔暴露有限，可致術中病變清除不徹底。如上頜竇自然開口周圍阻塞處理不到位，特別是鉤突尾端的處理，因其參與上頜竇自然開口和鼻囪門的構成，當切除不徹底，遺留的尾端不穩定易堵塞竇口。術中由于手術器械和吸引器反復進出易致鼻腔黏膜受損，術后黏膜及黏膜下組織腫脹，使鄰近組織緊貼，鼻中隔偏曲更容易引起與下鼻甲或中鼻甲貼連一起，損傷的創面纖維蛋白滲出，如清理、分離不及時，血供形成，轉變為結締組織，最終形成鼻腔粘連。鼻內鏡鼻竇手術后仍有鼻中隔偏曲存在患者，鼻腔仍然狹窄，術后需數月不等的隨訪換藥也致鼻腔黏膜損傷，常會導致廣泛的鼻腔粘連。鼻內鏡術后鼻腔粘連主要有4處：①中鼻甲與鼻腔外側壁粘連。②中鼻甲與鼻中隔粘連。③篩竇腔粘連閉塞。④下鼻甲與鼻中隔粘連②。也有臨床報道③，中鼻甲、下鼻甲與中隔粘連最多見。根據粘連范圍和部位不同，可引起不同程度的鼻塞，甚至鼻竇炎遷延不愈。多數粘連范圍不大，門診即可施行分解術，如果鼻中隔偏曲未得到矯正，極易發生再粘連。因此，對這種患者在施行分解手術時，應同時施行鼻中隔偏曲矯正術，才能有效解除粘連，恢復鼻腔通氣功能。鼻腔粘連是鼻竇內鏡手術后的主要并發癥，術腔粘連造成各竇口再封閉是術后復發的主要原因。
鼻變應反應與鼻竇炎的發病密切聯系。有研究表明，慢性鼻竇炎合并變態反應的發生率為15%～80%④。Emanuel等⑤指出，變應性鼻炎特別是常年性變應性鼻炎可能對慢性鼻竇炎鼻息肉的進程起促進作用。同時變應性鼻炎是慢性鼻竇炎鼻息肉術后復發的重要原因之一，變應性因素的存在使竇口鼻道復合體等部位及鼻竇黏膜處于高反應狀態，黏膜持續性腫脹，滲出物增加，竇口窄縮、填塞，造成竇腔內缺氧環境，pH降低，有利于病毒感染和細菌增殖，使疾病遷延不愈⑥。鼻中隔偏曲會導致生理性鼻呼吸周期的破壞，不可避免地出現結構性鼻炎，誘發異常感覺反射，加重變應性鼻炎的病變程度⑦。鼻中隔矯正術恢復鼻腔的正常結構，改善鼻腔的通氣，減少抗原在鼻腔的滯留，減少對鼻腔黏膜的刺激，對控制變應性鼻炎的發作有重要的臨床意義⑧。同時破壞了篩前神經副交感纖維，使之形成疤痕，阻斷了神經反射，達到治療變應性鼻炎的目的。在行鼻內鏡鼻竇手術時同期行鼻中隔矯正術，對改善鼻腔通氣引流，控制變應性鼻炎的發作，控制鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡手術后復發具有重要意義⑨⑩。
在當前內鏡廣泛應用的年代，矯正鼻中隔偏曲的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞癥狀;②保證手術中良好地暴露中鼻道及相應的鼻竇;③保證鼻竇術后良好的護理，利于術腔的良性恢復;④恢復竇口鼻道復合體解剖位置，防止鼻竇炎術后復發;⑤去除鼻部疾病的病因或誘因。鼻內鏡鼻竇手術同期行鼻中隔矯正術，在鼻內鏡直視下操作，可看清鼻中隔畸形的部位，術野清晰，定位準確，操作精細，損傷小，保持鼻中隔的完整性，可減少患者2次手術的痛苦，節約了時間及費用。同時能充分改善鼻內窺鏡手術的術野，病變清除徹底，減少鼻腔粘連，改善鼻腔通氣，積極控制變態反應，預防復發，提高臨床治愈率。
綜上所述，雖然影響鼻內鏡鼻竇手術療效的因素較多，但鼻中隔偏曲在鼻竇炎的發病中起著重要作用，從鼻竇炎誘因、治療及預后來看，對伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎內鏡鼻竇手術患者，均應同期行鼻中隔矯正術。本文資料表明，處理組在行鼻內鏡鼻竇手術時同時行鼻中隔矯正術，可一次性去除解剖畸形，解除誘因，利于術中操作、術后換藥及鼻腔通氣引流，預防術后鼻腔粘連，利于良性轉歸。經統計學處理，療效優于術中不處理鼻中隔組(P<0.05)，對提高其術后治愈率有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
125例慢性鼻竇炎患者中，男性71例，女性54例;年齡16～67歲，平均為33.1歲。術前常規行鼻內鏡和鼻竇CT(冠狀位和/或軸位)檢查，所有病例均有鼻中隔偏曲。按1997年?？跁h標準進行臨床分型和分期①。兩側病變時以病重一側計。Ⅰ型共45例，其中1期10例、2期19例、3期16例;Ⅱ型共67例，其中1期25例、2期23例3期19例;Ⅲ型共13例。按隨機分配原則分為兩組。處理組75例，術中同期行鼻中隔矯正術;對照組50例，術中不處理鼻中隔偏曲。兩組一般情況比較，差異無統計學意義，有可比性。全部患者均有不同程度的鼻塞、流膿涕，部分患者伴有頭痛及嗅覺減退等癥狀，保守治療無效，術前檢查無手術禁忌證，術前口服強的松15mg/d，共10d。
1.2 手術方法
采用鼻內鏡手術器械及相關攝像監視系統?；颊呷⊙雠P位，以1%丁卡因40mL加2支腎上腺素浸潤的棉片分3次表面麻醉總鼻道、中鼻道、下鼻道及嗅裂，再用2%利多卡因10mL加4滴腎上腺素行浸潤麻醉，部分患者視情況給予全身麻醉。手術參照Messerklinger術式，切除鉤突、篩泡，摘除息肉，開放前篩，擴大上頜竇自然開口，根據不同病情開放全篩竇、全蝶篩竇，擴大額竇或蝶竇自然開口，酌情行中、下鼻甲成形術。處理組同期行鼻中隔矯正術。可先行鼻中隔矯正術，再行鼻竇手術;也可先行鼻竇寬暢側的鼻竇手術，然后行鼻中隔矯正，再做鼻腔狹窄側的鼻竇手術。對照組不處理鼻中隔偏曲。術畢篩竇術腔及鼻腔填塞凡士林紗條。
1.3 術后處理
24～48h后抽除填塞物，常規應用抗生素及激素治療5～6d，每天做鼻腔沖洗(沖洗液為0.9%生理鹽水500mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg)，鼻腔局部使用輔舒良噴鼻劑，局部換藥，從術后第1周開始，每周行鼻內鏡下術腔換藥1次，持續1～2個月后改為每2周1次;至3～4個月后改為每月1次，延持至6個月以上直至術腔上皮化。換藥方法主要為清除術腔痂皮，清理術腔囊泡、肉芽、小息肉及纖維性粘連等病變。
1.4 術后觀察指標
隨訪6個月～2年，統計術后鼻腔通氣情況、鼻腔粘連發生率、上頜竇口開放良好率及治愈率(根據慢性鼻竇炎鼻息肉內窺鏡鼻竇手術療效評定標準 ①評定)。
1.5 統計學方法
計數資料采用χ2 檢驗。
2 結果
2.1 鼻腔通氣情況
觀察患者的鼻腔通氣情況，按照患者感覺進行評價;鼻腔完全緩解，沒有癥狀者為痊愈;感覺有輕度閉塞，不影響日常生活和睡眠者為好轉;對鼻塞癥狀明顯，患者要求進行治療者為無效。處理組痊愈90.7%(68/75)，好轉9.3%(7/75);對照組痊愈64.0%(32/50)，好轉26.0%(13/50)，無效10%(5/50)。兩組差異有統計學意義(χ2= 5.425，P<0.05)。
2.2 術后鼻腔粘連情況
處理組75例中有1例(1.3%)出現粘連，是中鼻甲與鼻腔外側壁粘連，經鼻內窺鏡下換藥分離后粘連消失。對照組50例中有8例(16.0%)出現不同程度的粘連，其中中鼻甲與鼻腔外側壁粘連3例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例，篩竇腔粘連1例，下鼻甲與鼻中隔粘連1例，中鼻甲與下鼻甲粘連1例。表麻或局部下剪開粘j連帶，然后放置涂有四環素眼膏的膨脹海綿分隔創面，1周后檢查，因分隔后結構間距離很狹窄，不久再粘連。6例單純行鼻中隔矯正術，2例接受鼻中隔矯正及再次鼻竇手術后粘連消失。
2.3 上頜竇口開放良好率
上頜竇口開放情況分為：竇口開放，窗口直徑≥5mm;竇口狹窄，窗口<5mm;閉鎖，局部瘢痕閉塞或水腫及息肉封閉竇口。
結果顯示：處理組中治愈71例，好轉4例，治愈率94.7%(71/75)，竇口開放率100%(75/75);對照組中治愈39例，好轉6例，無效5例，治愈率78%(39/50)，竇口開放率為90%(45/50)。處理組治愈率及竇口的開放率均高于對照組，且兩組比較有顯著性差異(χ2=7.891，P<0.05)。
2.4 治愈及總有效率
治療組75例，治愈66例，好轉6例，無效3例，治愈率88%，總有效率96%;對照組50例，治愈32例，好轉10例，無效8例，治愈率64%，總有效84%。兩組療效經χ2檢驗，結果差異有顯著性(χ2= 3.991，P<0.05)。
3 討論
鼻內鏡鼻竇手術的目的是在清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流通道的基礎上，盡量保留鼻腔、鼻竇的基本結構，以達到治愈疾病的目的。慢性鼻竇炎合并鼻中隔偏曲在臨床中很常見。鼻內鏡鼻竇手術同時行鼻中隔矯正術，可在減少鼻腔氣道阻力的同時，解除機械性梗阻有利于鼻竇功能開放手術及術后換藥，明顯提高鼻內鏡鼻竇手術的療效。
鼻中隔偏曲容易并發鼻竇炎，鼻竇炎患者多存在鼻中隔偏曲，鼻中隔高位偏曲更易引起鼻竇炎。鼻中隔偏曲側由于鼻腔狹窄，經過鼻腔的空氣動力學發生改變，層流減少、紊流增加，外界空氣對鼻黏膜的刺激增加，外來致病因素在鼻腔內積聚增加，容易繼發或激發炎癥。鼻腔狹窄，黏膜接觸和竇口復合體局部微環境空氣動力學改變，影響竇口的引流及纖毛的功能，從而引起細菌的滋生。而且偏曲側多存在鼻竇發育不良，竇口鼻道復合體解剖發育異常。如中甲反常彎曲等影響鼻竇的通氣引流功能，均容易誘發鼻竇炎。鼻中隔偏曲對側由于鼻腔過于寬敞，吸入的空氣不能得到很好的加溫加濕，干燥寒冷的空氣直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反應。中、下鼻甲代償性肥大，常伴泡性中甲、鉤突肥大或氣化、大篩泡、Haller氣房，不僅影響纖毛的功能，也影響中鼻道的通氣及鼻竇的引流，從而誘發鼻竇炎。
對于伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎患者在行鼻內鏡鼻竇手術時，由于鼻腔狹窄，術腔暴露有限，可致術中病變清除不徹底。如上頜竇自然開口周圍阻塞處理不到位，特別是鉤突尾端的處理，因其參與上頜竇自然開口和鼻囪門的構成，當切除不徹底，遺留的尾端不穩定易堵塞竇口。術中由于手術器械和吸引器反復進出易致鼻腔黏膜受損，術后黏膜及黏膜下組織腫脹，使鄰近組織緊貼，鼻中隔偏曲更容易引起與下鼻甲或中鼻甲貼連一起，損傷的創面纖維蛋白滲出，如清理、分離不及時，血供形成，轉變為結締組織，最終形成鼻腔粘連。鼻內鏡鼻竇手術后仍有鼻中隔偏曲存在患者，鼻腔仍然狹窄，術后需數月不等的隨訪換藥也致鼻腔黏膜損傷，常會導致廣泛的鼻腔粘連。鼻內鏡術后鼻腔粘連主要有4處：①中鼻甲與鼻腔外側壁粘連。②中鼻甲與鼻中隔粘連。③篩竇腔粘連閉塞。④下鼻甲與鼻中隔粘連②。也有臨床報道③，中鼻甲、下鼻甲與中隔粘連最多見。根據粘連范圍和部位不同，可引起不同程度的鼻塞，甚至鼻竇炎遷延不愈。多數粘連范圍不大，門診即可施行分解術，如果鼻中隔偏曲未得到矯正，極易發生再粘連。因此，對這種患者在施行分解手術時，應同時施行鼻中隔偏曲矯正術，才能有效解除粘連，恢復鼻腔通氣功能。鼻腔粘連是鼻竇內鏡手術后的主要并發癥，術腔粘連造成各竇口再封閉是術后復發的主要原因。
鼻變應反應與鼻竇炎的發病密切聯系。有研究表明，慢性鼻竇炎合并變態反應的發生率為15%～80%④。Emanuel等⑤指出，變應性鼻炎特別是常年性變應性鼻炎可能對慢性鼻竇炎鼻息肉的進程起促進作用。同時變應性鼻炎是慢性鼻竇炎鼻息肉術后復發的重要原因之一，變應性因素的存在使竇口鼻道復合體等部位及鼻竇黏膜處于高反應狀態，黏膜持續性腫脹，滲出物增加，竇口窄縮、填塞，造成竇腔內缺氧環境，pH降低，有利于病毒感染和細菌增殖，使疾病遷延不愈⑥。鼻中隔偏曲會導致生理性鼻呼吸周期的破壞，不可避免地出現結構性鼻炎，誘發異常感覺反射，加重變應性鼻炎的病變程度⑦。鼻中隔矯正術恢復鼻腔的正常結構，改善鼻腔的通氣，減少抗原在鼻腔的滯留，減少對鼻腔黏膜的刺激，對控制變應性鼻炎的發作有重要的臨床意義⑧。同時破壞了篩前神經副交感纖維，使之形成疤痕，阻斷了神經反射，達到治療變應性鼻炎的目的。在行鼻內鏡鼻竇手術時同期行鼻中隔矯正術，對改善鼻腔通氣引流，控制變應性鼻炎的發作，控制鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡手術后復發具有重要意義⑨⑩。
在當前內鏡廣泛應用的年代，矯正鼻中隔偏曲的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞癥狀;②保證手術中良好地暴露中鼻道及相應的鼻竇;③保證鼻竇術后良好的護理，利于術腔的良性恢復;④恢復竇口鼻道復合體解剖位置，防止鼻竇炎術后復發;⑤去除鼻部疾病的病因或誘因。鼻內鏡鼻竇手術同期行鼻中隔矯正術，在鼻內鏡直視下操作，可看清鼻中隔畸形的部位，術野清晰，定位準確，操作精細，損傷小，保持鼻中隔的完整性，可減少患者2次手術的痛苦，節約了時間及費用。同時能充分改善鼻內窺鏡手術的術野，病變清除徹底，減少鼻腔粘連，改善鼻腔通氣，積極控制變態反應，預防復發，提高臨床治愈率。
綜上所述，雖然影響鼻內鏡鼻竇手術療效的因素較多，但鼻中隔偏曲在鼻竇炎的發病中起著重要作用，從鼻竇炎誘因、治療及預后來看，對伴有鼻中隔偏曲的慢性鼻竇炎內鏡鼻竇手術患者，均應同期行鼻中隔矯正術。本文資料表明，處理組在行鼻內鏡鼻竇手術時同時行鼻中隔矯正術，可一次性去除解剖畸形，解除誘因，利于術中操作、術后換藥及鼻腔通氣引流，預防術后鼻腔粘連，利于良性轉歸。經統計學處理，療效優于術中不處理鼻中隔組(P<0.05)，對提高其術后治愈率有重要臨床意義。